Nota técnica da DNDi para PCDT da doença de Chagas 2018

A Iniciativa Medicamentos para Doenças Negligenciadas (DNDi, sigla em inglês de Drugs for Neglected Diseases initiative) é uma organização global sem fins lucrativos de Pesquisa e Desenvolvimento (P&D). Em colaboração com parceiros públicos e privados, a DNDi trabalha para fornecer tratamentos seguros, eficazes e acessíveis para populações negligenciadas pelo atual sistema de inovação em saúde. Atualmente, a organização concentra-se no desenvolvimento de novos tratamentos para pessoas afetadas por doença de Chagas, leishmanioses, filariose, micetoma, doença do sono e hepatite C, HIV pediátrico e resistência antimicrobiana (GARDP). O escritório da DNDi para a América Latina está baseado no Rio de Janeiro, Brasil.

Além do trabalho de P&D, a DNDi desenvolve projetos para ampliar e melhorar o aceso ao diagnóstico e tratamento da doença de Chagas na região desde 2015. Atualmente, nossos projetos estão localizados na Colômbia, Estados Unidos, Guatemala e em processo de início no Brasil em parceria com a Fiocruz, e buscam demonstrar que é viável desenvolver modelos de atenção integral aos pacientes com a doença de Chagas na região. O projeto da Colômbia, em particular, implementado em conjunto com o Ministério da Saúde daquele país, demonstrou que a facilitação dos cuidados para a doença de Chagas no nível primário de atenção e simplificação do algoritmo diagnóstico resultou num incremento de cerca de 1000% no acesso ao diagnóstico da doença e reduziu o tempo entre o diagnóstico e tratamento nas regiões onde o projeto piloto foi implementado.

Por estas razões, a DNDi celebra a apresentação para consulta pública do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a doença de Chagas no Brasil. O documento traz uma proposta progressista e representa um avanço na otimização do acesso à atenção as pessoas e controle da doença de Chagas, uma das doenças mais negligenciadas das Américas. Atualmente, estima-se que 99% das pessoas afetadas pela doença não possuem acesso adequado ao diagnóstico e tratamento – assim, o PCDT representa um passo importante para melhorar o acesso no Brasil, que tem a segunda maior carga da doença no mundo, com 1,1 milhões de pessoas infectadas segundo a OMS. O PCDT reforça também a liderança que o Brasil no enfrentamento da doença, desde o seu descobrimento por Carlos Chagas em 1909.

Segundo a DNDi, os avanços do protocolo dizem respeito sobretudo ao compromisso de promover o cuidado às pessoas desde o primeiro nível de atenção, como recomenda a Organização Mundial de Saúde, garantindo um sistema de referência segundo a resolutividade da situação. O plano resgata também a necessidade e relevância da vigilância epidemiológica, sendo a notificação de casos crónicos fortemente considerada para a ampliação do acesso e desenvolvimento da atenção integral, não restrita apenas ao tratamento etiológico da doença. Outro ponto positivo do plano é a ampliação da recomendação de se tratar etiologicamente as pessoas até 50 anos de idade em fase indeterminada e a mulheres em idade fértil, com base em evidencias publicadas até o momento. O plano reconhece, ainda, situações especiais relacionadas à necessidade de diagnóstico, considerando a possibilidade de provas rápidas. Além disso, melhora a disponibilidade do tratamento tripanocida de primeira linha (Benznidazol) na atenção primária à saúde.

Apesar de representar um claro avanço, especialmente nos pontos supracitados, a DNDi considera que o PCDT perde uma oportunidade importante de ampliar ainda mais os direitos à atenção, ao limitar o rastreamento a pessoas com idade inferior a 50 anos. Ainda que em princípio esta orientação pareça estar alinhada com a recomendação de se oferecer tratamento etiológico a pessoas até 50 anos de idade, é importante reconhecer que restringir o rastreamento a esta faixa etária exclui um número significativo de pessoas que poderiam se beneficiar do diagnóstico e da atenção adequada para manejar e minimizar os riscos e impactos da doença. Ampliar o rastreamento também possibilitaria expandir o número de pessoas identificadas precocemente, na fase inicial da infecção no novo contexto epidemiológico do Brasil e na fase inicial das complicações cardiológicas, além da identificação de casos-índice, o que permitiria avaliação de seu contexto, sobretudo familiar, com necessidade de atenção.  A remoção do limite de idade para o rastreamento possibilitaria também identificar precocemente a infecção por T. cruzi em grupos de pacientes imunocomprometidos com riscos de reativação que estejam fora deste grupo etário.

Por essas razões, a DNDi recomenda remover o limite de idade para rastreamento da redação do texto do PCDT, tornando-o assim ainda mais progressista e respondendo verdadeiramente às necessidades de atenção de todas as pessoas afetadas pela doença.

A DNDi também sugere que seja reconsiderada a recomendação de não oferecer tratamento etiológico aos pacientes com cardiopatia recente com infecção adquirida fora do Brasil, devido a evidencias do ensaio clínico BENEFIT que sugeriu uma subanálise sobre o benefício em pacientes brasileiros (o que poderia resultar da idade e progressão da doença avançada dos pacientes, entre outros fatores). Entretanto, outros estudos em diferentes populações indicaram um benefício clínico do tratamento antiparasitário de pacientes com cardiopatia leve adquiridas além das fronteiras do Brasil.  

Referências bibliográficas:

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  • Fabbro et al, Trypanocide Treatment of Women Infected with Trypanosoma cruzi and Its Effect on Preventing Congenital Chagas- PLOS Neglected Tropical Diseases 8(11): e3312, November 2014.
  • Rassi A, Marin JA, Rassi A. Chronic Chagas cardiomyopathy: a review of the main pathogenic mechanisms and the efficacy of aetiological treatment following the BENznidazole Evaluation for Interrupting Trypanosomiasis (BENEFIT) trial. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz. 2017;112(3):224-235.
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